• sábado 28 de enero del 2023
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Una Prepaga deberá cubrir el tratamiento por cáncer de mama elegido por su afiliada

En el caso se discutió si existe un derecho del paciente a elegir un médico de su confianza, y en su caso, si ese derecho se ve limitado por la cartilla del plan contratado.

El pasado 21 de Mayo, la jueza Silvina Cairo a cargo del Juzgado en lo Civil y Comercial N° 10 de La Plata, hizo lugar parcialmente a una demanda interpuesta por una mujer con cáncer de mama contra una prestadora de medicina prepaga, PRIMED S.A. (PRIMEDIC SALUD). Por medio de esta demanda, la actora reclamaba a dicha empresa una suma de dinero en concepto de los gastos abonados en su oportunidad, de forma particular, con motivo de los tratamientos contra su enfermedad.

La empresa de medicina prepaga, por su parte, denegó la cobertura del tratamiento oncológico de la actora, basando su defensa en el hecho de que, el profesional (Dr. Huñis) y los centros de salud a los que concurrió la mujer para realizar su tratamiento, no resultaban ser prestadores de Primed S.A. Es decir, no se encontraban entre los profesionales y centros mencionados en la cartilla de cobertura de la empresa; motivo por el cual, sostuvo, no le correspondía la cobertura de dicho tratamiento.

La jueza del Juzgado en lo Civil y Comercial n°10 de La Plata, Silvina Cairo, resolvió a favor de la parte actora, haciendo valer y prevalecer tanto, sus derechos fundamentales comprometidos (el derecho a la vida, a la salud, y a la integridad física, consagrados en las declaraciones internacionales de derechos humanos) como así también, la autonomía de la voluntad del paciente reconocida en la ley de Salud Pública (Ley 26.529).

Para fundar su decisión, la jueza consideró que, este tipo de enfermedades como la transitada por la actora en donde la vida está tan comprometida, con el estado avanzado en el que se encontraba, hacen necesario que se instale un vínculo humano-afectivo, de confianza, de comunicación, entre el profesional de la salud y el paciente, que va mas allá del aspecto científico o técnico. En este sentido, afirmó la magistrada, que la libre elección del médico por parte del paciente, más aún en uno especializado en la materia, resulta una premisa imprescindible para el adecuado funcionamiento de la relación médico-paciente, esencial en un proceso de salud. 

De esta manera, puntualizó la función social que debe cumplir la sociedad demandada, la cual excede al carácter lucrativo de la misma. Citando al Máximo Tribunal de nuestro país, dispuso “no debe olvidarse que si bien la actividad que asumen pueda representar determinados rasgos mercantiles, también adquieren un compromiso social con sus usuarios de protección de garantías constitucionales a la vida, salud e integridad de las personas”.

Además, señaló que “no debe perderse de vista que la obligación de prestar cobertura médica lleva implícita una obligación tácita de seguridad, de carácter general, que requiere la preservación de la salud de las personas contra los daños que puedan originarse en la defectuosa prestación obligacional, la que se potencia cuando el afiliado, como ocurre en la mayoría de las obras sociales, carece de un derecho de libre elección, debiendo, a lo sumo, elegir entre los profesionales o los establecimientos de salud previamente seleccionados o elegidos por la misma. En los sistemas en que el profesional se elige por cartilla, la obra social responde aún cuando presta el servicio mediante un tercero”.

Por otro lado, remitió al Programa Médico Obligatorio, el cual establece las prestaciones básicas esenciales que deben garantizar las Obras Sociales y Agentes del Seguro a toda la población beneficiaria, entre las cuales se encuentran lo atinente al tratamiento del cáncer de mama. Por este motivo, la magistrada aseguró que los tratamientos para la enfermedad que tenía la actora estaban cubiertos, o deberían estarlo, por la sociedad demandada a la cual se encontraba afiliada. 

En esta misma línea, la jueza Silvina Cairo señaló que los contratos de medicina prepaga son realizados con consumidores del servicio de salud. Y como tales, dichas empresas contratantes tienen carácter lucrativo; lucran prestando servicios de salud, asumen riesgos empresarios, tienen proyecciones probabilísticas de riesgos, invierten en publicidad captando nuevos afiliados, realizan prestaciones por encima del PMO (Plan Médico Obligatorio) y cobran una cuota que les permite subsistir como organización empresarial.

Con lo cual, dijo la jueza Cairo, afirmar que por el hecho que la actora haya elegido un profesional fuera de la cartilla implique la no cobertura por parte de la empresa prestataria de los servicios médicos conlleva no sólo desconocer su derecho, sino que derivaría en un enriquecimiento indebido en beneficio de la sociedad demandada, lo que resulta inadmisible de tan solo repensar en la capacidad de poder dar una respuesta acorde por parte de la parte fuerte de la contratación frente a la parte débil: una paciente con cáncer. Es que, mientras Primed S.A. seguía cobrando la prima total correspondiente, la actora -paralelamente- efectuaba erogaciones de forma particular sin recibir devolución o reintegro total o parcial de lo gastado.

En sus palabras, "No reconocer la obligación por parte de la prestadora de servicios de salud a cubrir -sea total o parcialmente- un tratamiento médico efectuado por una afiliada estando obligada a ello -en tanto el tratamiento realizado resulta ser de los incluidos en el PMO-, importaría un enriquecimiento indebido en su provecho (art.1071, Cód.cit.)."

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